Presentasjon av pasienttilfellet

En 78 år gammel kvinne med fast bro fra 45 til 35 som hadde fungert tilfredsstillende i 15 år. Som følge av rotkaries sto broen i fare for å havarere. Målet med behandlingen var å bevare broen lengst mulig hos denne pasienten, som var blitt munntørr (Fig. 1 a-e).

Ved kontroll ble det avdekket gjennomgående karies på tann 31 (figur 1a). Det ble vurdert å være tilstrekkelig antall pilarer for å beholde broen uten tann 31 – roten ble derfor fjernet.

Pasienten fikk i de påfølgende årene flere nye helseplager og ble på et tidspunkt innlagt på sykehus for en kortere periode. Sykdom og plager medførte behov for legemidler mot blant annet smerter og hypertensjon. Helseplagene førte til redusert appetitt og vektnedgang. Sykdom, mangel på overskudd i tillegg til Corona-restriksjoner gjorde at hun utsatte tannlegebesøk.

Da pasienten møtte til kontroll etter ytterligere 5 år, fortalte hun at hun følte seg munntørr. Hyposalivasjon ble bekreftet klinisk og ved salivatest. Det ble nå observert gjennomgående karies på tann 34 og rotkaries distalt på tann 42 (figur 1b). Tann 34 ble vurdert som tapt. Roten på 34 ble fjernet og broledd 35 spaltet av. 33 og 34 gjenstod nå som ekstensjonsledd på broa.

På tann 42 var fortsatt store deler av roten intakt, men kariesangrepet lå subgingivalt og vanskelig tilgjengelig for fyllingsterapi. Nå var antallet pilarer kritisk lavt. Behandlingsalternativer ble vurdert opp mot pasientens alder, helsetilstand, gjennomføringsevne og behov. For pasienten var det av stor betydning å kunne beholde broen; Den var avgjørende for tyggefunksjon, særlig med tanke på ernæringsstatus og vekt, og for hennes sosiale og fysiske funksjon – hun ville ikke bevege seg ute blant folk uten tenner.

Det ble besluttet å legge fylling ved hjelp av kirurgisk oppklapping for å oppnå tilfredsstillende innsyn og tørrleggingsmulighet (figur 1c). Behandlingen ble vurdert å ha stor nytteverdi veid opp mot risiko, og med relativ lav kostnad og kort behandlingstid. Foto viser kavitet etter ekskavering og med seksjonsmatrise og kile på plass. Etter fyllingsterapi med resinmodifisert (lysherdende) glassionomersement ble fyllingskanter kontrollert og det ble tatt kontrollrøntgen (figur 1d).

Broen står fortsatt 22 år etter den ble satt inn – 9 ledd på 4 gjenværende pilarer (figur 1e). Pasienten er nå 85 år gammel. Hun har de siste to årene gått regelmessig til kontroll hos tannlege/tannpleier hver 2.– 3. måned og pusser tenner to ganger daglig med tannpasta med høyt fluorinnhold.

Diskusjon

Rotkaries er i hovedsak et kariesproblem som bør løses gjennom kariesprofylaktiske tiltak. Når det gjelder behandling, finnes det ingen standardisert prosedyre for behandlingsmetoder eller materialvalg. Det er snakk om en meget individtilpasset behandling, basert på pasientens evne til å holde rent, beliggenhet av lesjoner og kaviteter, tørrleggingsforhold, grad av munntørrhet og pasientens kooperasjonsevne under behandling.

Kroniske og små, aktive lesjoner uten kaviteter behandles ikke-invasivt. Invasiv behandling øker faren for fraktur fordi det ikke finnes fyllingsmaterialer som styrker tannen i cervicalområdet. Metoder for non-invasiv behandling har derfor blitt stadig mer interessante, for eksempel bruk av pensling med fluorider eller sølvdiaminfluorid [6][7]. Non-invasiv kariesterapi tar sikte på å behandle en påvisbar karieslesjon uten å gå operativt inn og fjerne det kariøse vevet og erstatte dette med en fylling. I stedet prøver man å redusere, stanse eller i beste fall reversere karieslesjoner. Befinner kaviteten seg i et område som lett kan holdes fritt for plakk, kan en hindre videre progresjon også her. En aktiv lesjon kan altså gjøres inaktiv ved adekvat terapi [6]. Det må baseres på en individuell vurdering. Viktige faktorer er hygiene, kost, saliva og fluor. Vesentlige tiltak ved en slik generell intervensjon består blant annet av å opplyse pasienten om hvilke hygienehjelpemiddel som passer best og hvordan disse kan brukes på best mulig måte.

I det aktuelle kasuset ble det benyttet glassionomer-materiale. Dette er adhesive materialer som hovedsakelig består av syreløselig glass og polysyre [8]. Det er hydrofile materiale som binder til både emalje og dentin både mikromekanisk og kjemisk ved dannelsen av et kompleks mellom Ca2+ i tannsubstansen og polysyrenes COO- -grupper. På grunn av sin hydrofile natur er materialet mindre teknikkfølsom enn kompositt og stiller ikke så strenge krav til tørrlegging. Fyllingsmaterialet avgir fluor over tid. Det er omdiskutert om dette har noen særlig stor klinisk betydning for kariesresistensen til omkringliggende vev. De estetiske egenskapene er ikke så gode som for kompositt – de ser lett opake ut. Kjemisk herdende glassionomersementer er dessuten løselig i sure omgivelser, men tåler dårlig tørre miljø, noe som er særlig problematisk hos munntørre pasienter [8].

Det anbefales at kaviteten forbehandles med polyakrylsyreoppløsning («conditioner») for å oppnå optimal binding for glassionomermaterialet. Det er viktig å dekke den nylagte fyllingen med en matrise, vaselin, varnish eller en tett resinfilm for å hindre så vel uttørking som fuktighetskontaminering i den første kritiske stivningsfasen [8].

Alternative materialer for rotkarieslesjoner er polymerbaserte kompositter. De er de mest estetiske direkte fyllingsmaterialene,og vil derfor være å foretrekke i synlige frontområder. Disse materialene er avhengige av separate bindingsmidler for å oppnå god retensjon. Det er ulike versjoner av bindingsmidler, ett-trinns, to eller tre-tinns, og såkalte universalversjoner som kan anvendes i ulike modi [9][10]. Valg av bindingsmaterialer ved rotkaries er ikke etablert, men må trolig også tilpasses de ulike kliniske situasjonene.

Fyllinger i rotområdet har gjerne den koronale delen forankret i emalje mens den gingivale delen tilstøter dentin. Ved polymerisering kan kontraksjonskreftene dra komposittmaterialet bort fra den svakeste bindingssiden, som ofte er den gingivale. Mikrolekkasje, postoperativ sensitivitet, misfarging og sekundærkaries vil lett kunne oppstå. Årsaken er at kompositt ikke binder like sterkt til dentin som til emalje – blant annet fordi dentin har en større andel organisk materiale med åpne dentinkanaler fylt med væske som siver ut av kanalene. På den annen side er slike fyllinger lette å kontrollere/korrigere ved kontroll hos tannlege [11].

En kombinasjonsfylling («sandwich» -/laminatteknikk) består av et lag med glassionomersement under en komposittfylling. Slike benyttes hovedsakelig hos kariesaktive pasienter i områder med vanskelig tilkomst – for eksempel distalt på molarer i overkjeven. Man fyller først den preparerte kaviteten med glassionomer og lar denne stå noen dager for å avbinde. Ved neste besøk fjernes den øvre delen av fyllingen som deretter fylles med kompositt. Dermed vil den gingivale delen av den approksimale kassen bestå av glassionomer mens kompositt vil bidra til økt styrke i randkristaområdet. Slik blir det i tillegg enklere å plassere en komposittmatrise og å fremstille et optimalt kontaktpunkt [12].

I de tilfeller der tørrlegging ikke lar seg gjøre og pasienten ikke kooperer, må man ofte se seg nødt til å ty til utradisjonelle metoder. ART-teknikken (Atraumatic Restorative Treatment) har blitt benyttet en del i utviklingsland der dentalt utstyr er mangelvare [13]. Det kariøse dentin fjernes med en skjeekskavator og kjemisk raskt-herdende glassionomer presses inn i kaviteten med en finger med hanske på, som fungerer som en fuktsperre under avbindingen. I svært krevende situasjoner kan man måtte benytte et halvpermanent materiale, f.eks. sinkoksid-eugenol-baserte materialer.

Uansett hvilken fyllingsstrategi som velges, er det et mål å oppnå tette fyllinger som sitter på plass. Dette oppnår man best ved operative prosedyrer som å holde kaviteten holdes fri for saliva, blod og gingivalvæske [4]. Dette gjelder også for glassionomermaterialene.

Takk

Jeg vil rette en stor takk til professor Gunhild Vesterhus Strand for hennes faglige innspill til artikkelen, og til spesialist i oralkirurgi Arild Kvalheim, for hjelp med den kirurgiske delen av behandlingen i det omtalte pasienttilfellet.

Samtykke

Pasienten har gitt samtykke til at bilder og anamnestiske opplysninger publiseres.