Subtraktiv behandling

Subtraktiv behandling har den fordel, at de anvendte materialer har gode mekaniske egenskaber og at æstetikken med keramik er høj. En anden fordel er, at en væsentlig del af arbejdet kan udføres af en tandtekniker. Ulemperne er de biologiske konsekvenser som følge af 1) at præparation er nødvendig (tandsubstans, pulpa og gingiva), 2) at omkostningerne er store, når en tandtekniker involveres, 3) at når fejl opstår, er de ofte alvorlige (endo, fraktur af keramik, løsning af krone/onlay), 4) at reparation er en udfordring og til sidst, 5) at det er en såkaldt endelig behandling, der begrænser andre fremtidige behandlingsmuligheder.

Additiv behandling

Additiv behandling med plast har den fordel, 1) at behandlingen er reversibel med indbygget fortrydelsesret, 2) at tilvænning til ny okklusion/artikulation er lettere for patienten end ved keramik, 3) at der er god mulighed for reparation, 4) at fremtidige behandlingsmuligheder holdes åbne, og 5) at omkostningerne er begrænsede for patienten sammenlignet med indirekte restaureringer. Ulemperne er, 1) at behandlingen er teknikfølsom og kan være vanskelig for tandlægen at udføre, 2) at æstetikken ikke altid er så god som ved keramik, og 3) at der over tid er behov for vedligeholdelse i form af pudsning eller minde reparationer.

Introduktion af patient

En ung mand på 35 år henvendte sig med et ønske om at få sine slidte fortænder gjort pænere (figur 1A). Han havde ingen symptomer og god funktion, men oplyste, at han skar tænder om natten. Han havde aldrig haft en bidskinne og havde flere gange tidligere fået repareret fortændernes skærekanter med plast, dog kun med kortvarig holdbarhed. Han oplyste at have haft et stort forbrug af læskedrikke gennem mange år, hvilket nu var ophørt.

Fortænder og hjørnetænder i overkæben var afkortede med ca.1/4 (figur1B, C), incisalt på 11 og 21 var der grøfter med uunderstøttet emalje og eksponeret dentin; flere steder var der rester af plast (figur1D, E). Incisiver i underkæben havde begrænset slid i emaljen. Der var let dybt bid i fronten og ved protrusion tæt kontakt mellem alle incisalkanter (figur 1E). I sideregionerne var der tegn på erosionsskader (små cuppings og let eroderet emalje med gulligt gennemskin af dentinen), men ikke tydelige tegn på attrition (figur 1F, G).

Patienten havde et æstetisk behov for behandling af det kraftige slid i fronten (attrition og erosion i forbindelse med let dybt bid), mens præmolarer og molarer med mindre okklusale erosionsskader efter ophørt erosiv påvirkning ikke havde behov for restorativ behandling. Der var således æstetisk indikation for behandling af det anteriore tandslid.

Behandlingsplan

Som følge af det tætte bid i fronten, hvor plast ikke tidligere havde kunnet holde, var det nødvendigt at lave bidhævning for at skabe plads til nye holdbare restaureringer. Med udgangspunkt i den tidligere beskrevne behandlingsstrategi blev kun tænderne 13, 12, 11 og 21, 22, 23 med patologisk tandslid behandlet, mens mindre erosionsskader på præmolarer og molarer var under kontrol efter ophør med sure indtag.

Tilvænning af muskler, led og ligamenter ved brug af bidskinne i en periode før bidhævning blev ikke udført, da det er denne forfatters kliniske erfaring, at patienter uden bidfunktionelle problemer, hurtigt vænner sig til selv en større bidhævning. Det er også bekræftet i en oversigtsartikel, hvor det konkluderes, at en forøgelse af bidhøjden ikke har negativ indflydelse på kæbeleddet, at der sker en adaptation af muskulaturen i løbet af få dage/uger, og at forbehandling med skinne kun er nødvendig, hvis der er problemer med kæbeleddet, eller at bidhævningen er større end frivejsmellemrummet eller større end 5 mm [5]. Endeligt konkluderes det i artiklen, at problemerne med skinner ofte er større end ulemperne ved tilpasning til en ny bidhøjde med faste restaureringer.

Bidhævning blev her planlagt udført med anvendelse af Bjørn Dahl-princippet [6], som bygger på, at tænder, der ikke er i okklusal kontakt, naturligt forsøger at opnå kontakt over tid. Dahl undersøgte i dette gamle fine studie tændernes bevægelse (intrusion, ekstrusion og tipping (dansk: kipning) ved hjælp af røntgenbilleder. Tyve personer fik indsat små metalimplantater i kæberne og blev udstyret med en aftagelig stålskinne med bidplateau til fortænderne, som gav åbent bid i siderne. Ved hjælp af røntgenkontroller hver 2. måned blev tændernes bevægelser i kæberne målt og det blev vist, at der i alle tilfælde kom kontakt i siderne inden for det første år. Det samme er vist i et nyere klinisk studie, hvor lokaliseret anteriort slid blev behandlet efter Bjørn Dahl princippet og fulgt i 10 år [7]. Her opnåede 81 % af patienterne komplet posterior okklusion i løbet af 2–11 måneder, mens 19 % fik partiel posterior okklusion.

Bidhævning på denne patient blev udført med en »anterior skinne« – ikke aftagelig som i Dahl-studiet – men som fast bidhævning på de enkelte tænder i forbindelse med fremstilling af seks nye partielle plastkroner med direkte teknik. Af hensyn til patientens ønske om at få æstetiske tænder, blev plastbehandlingen udført med lagteknik vha. emalje- og dentinfarver for at imitere de naturlige tænders farver og transparens/opacitet [8][9][10]. Før behandling blev patienten grundigt informeret om de ulemper, der kunne komme umiddelbart efter behandling (ændret okklusion og artikulation i fronten, manglende tyggekontakter i siderne med deraf nedsat tyggefunktion, ømhed fra behandlede tænder og muskulatur samt evt. fonetiske ændringer), men han blev også informeret om, at det var en reversibel behandling, så plasten kunne fjernes, hvis ubehaget blev for stort.

Klinisk procedure

Der blev ikke udført præparation på tænderne. Som hjælp til at opnå god morfologi ved behandling af seks tænder i én behandlingsseance blev der som matricer anvendt Odus Pellakroner (figur 2A). De blev tilpasset tænderne approksimalt og facialt og placering indøvet mhp. korrekt kronehøjde, facial prominens og bidhævning på ca. 2 mm. palatinalt. Før adhæsiv behandling blev Odus Pellakronerne fyldt med plast (microfil hybridplast med gode mekaniske egenskaber) i emalje og dentinfarver (figur 2B) og lagt parat under en lysbeskyttende skærm klar til brug. Dernæst blev emalje-­dentinbinding udført på alle seks tænder og matricer til de to centraler placeret og lyspolymeriseret (figur 2C, a). Herefter blev lateral og hjørnetand placeret og polymeriseret én side ad gangen (figur 2C, b). Palatinalt, hvor matricerne ikke sluttede tæt gingivalt, blev der repareret med flowplast før salivakontakt (figur 2D). Som det fremgår af figur 2C, b, var alle tænder for høje incisalt-gingivalt, hvilket var bevidst, fordi en efterfølgende incisal afkortning ville give større facio-lingval materialetykkelse og bedre mekaniske egenskaber i plasten (figur 2D, E). Palatinalflader og incisalkanter blev pudset til jævn okklusion og artikulation med en bidhævning på ca. 2mm og et bidplateau palatinalt mhp. aksial belastning og begrænsning af tipping (figur 2F, a og b). For at facilitere ekstrusion af præmolarer og molarer blev der udført en let approksimal stripping (figur 2G). Der blev ikke efterfølgende anvendt bidskinne med henblik på at forebygge fortsat attrition, fordi forfatterens kliniske erfaring er, at bruxister oftest ophører med at skære tænder, når tandkontakterne ændres fra at være i tandsubstans til plast.

Kontrol af behandling

Ved kontrol én uge efter behandling oplyste patienten, at de nævnte bivirkninger ikke havde været så slemme, som han var forberedt på. Han beskrev det som lettere generel ømhed efter den langvarige behandling, men ingen gener fra muskler og led. Det gik godt med tygning, selv om måltiderne tog lidt længere tid. Ved 3-måneders kontrollen var der fuld okklusion i begge sider og patienten kunne ikke oplyse præcist, hvornår tyggefunktionen var blevet som før behandling (figur 2H, a og b). Det æstetiske resultat efter 3 måneder var tilfredsstillende (figur 3A, a).

Ved årlige kontroller var funktion og æstetik uden komplikationer, men efter 6 år var der kantmisfarvning i områder, hvor plasten havde været lagt i tynde lag (figur 3A, b og c). Efter kortvarig pudsning blev kantmisfarvningen fjernet (figur 3A, d). Efter 10 år var der fortsat god funktion med kun små tegn på attrition i fronten og fravær af kantmisfarvninger, men med en mindre incisal fraktur på 21, som patienten ikke selv havde bemærket, og som derfor ikke blev behandlet (figur 3B).

Konklusion

Samlet kan det konkluderes, at behandlingen har været non-­invasiv, at den kun har givet patienten begrænsede symptomer i starten, at funktion og holdbarhed har været tilfredsstillende, også selv om let vedligeholdelse har været nødvendig. Det stemmer overens med resultaterne fra de kliniske studier, der foreløbigt er tilgængelige om holdbarhed af restaureringer, hvor slidte tænder er behandlet med direkte plast [11][12][13][14][15]. Her er der vist holdbarheder med en årlig omlavningsfrekvens på ca. 3 %, hvilket ligger tæt på det, vi kender fra holdbarhed af Klasse II og IV plastfyldninger [16][17].