Introduktion

En 16-årig dreng med AI – var som følge af diagnosen blevet fulgt tæt i den kommunale tandpleje i sin opvækst, hvor æstetisk behandling med plast var udført og repareret flere gange. Da patienten blev 16 år og mere bevidst om sit udseende, kom der fra familien et ønske om at få æstetikken væsentligt forbedret (figur 1a) og han blev henvist til privat praksis for behandling hos artiklens forfatter. Moderen med samme diagnose, som selv havde været gennem en stor restorativ behandling med fuldkroner på alle tænder, var indstillet på, at der skulle findes en mere skånsom løsning til sønnen og at behandling med fuldkroner skulle udsættes længst muligt. Samtidig var både mor og søn bevidste om, at æstetikken skulle være høj og at behandlingen skulle have god holdbarhed.

Patienten var sund og rask (frisk), havde god mundhygiejne og ellers sunde orale forhold. Ud fra de tænder, der ikke var dækket med plast, blev AI-typen vurderet til at være den hypomineraliserede (kvalitativ defekt, hypomatureret), fordi tænderne havde normal størrelse, der var begyndende nedbrud af emaljen okklusalt (se figur 5b) og emaljen var opak hvidlig eller gult/gråligt misfarvet (se figur 6) [4]. Den eksisterende plastbehandling på overkæbefortænder, hjørnetænder og præmolarer var let insufficient flere steder (kantmisfarvning, gennemskin af misfarvning og dækkede ikke facialfladerne helt), hvilket fremgår af figur 1a, hvor det dog kan nævnes, at æstetikken var mindre god end gengivet på det kliniske foto, hvilket ofte er tilfældet på billeder.

På det givne tidspunkt var der ikke indikation for behandling occlusalt, fordi emaljen persisterede mange steder (begrænset slid) og der ikke var symptomer fra tænderne. Heller ikke misfarvning af underkæbefortænderne syntes at være et problem for patienten. Derimod var behovet for forbedring af æstetikken i overkæbefronten og ønsket om mere holdbare restaureringer forståeligt, og der var således indikation for behandling af facialflader på præmolarer, hjørnetænder og incisiver i overkæben. Med udgangspunkt i patientens unge alder blev det besluttet at udføre behandlingen non-­invasivt med direkte plast.

Klinisk procedure

Gammel plast blev forsigtigt fjernet fra fortænder, hjørnetænder og 1. præmolarer i overkæben (figur 1a,b). Af figur 1b og 2a fremgår det, at specielt hjørnetænder og præmolarer er kraftigt gul-brunligt misfarvede, mens emaljen på incisiverne er tynd, let gullig mis­farvet og har hvide pletter flere steder. Der udføres ingen præparation før behandling med plast. For at sikre tæt gingival kanttilslutning fikseres U-formede celluloidmatricer gingivalt med polymeriseret flydende kofferdam (figur 2b). Med anvendelse af et 3-trins adhæsivt system bygges facaderne på de fire incisiver op i et mikrofil-hybrid plastmateriale med lagteknik (figur 2c). Først med ca. 1 mm lys dentinfarve for at dække misfarvning og lysne (øge value), fulgt af små lokale pletter med hvid karakteriseringsfarve (flydende plast) for at imitere opaciteter (skaber liv i facaden) og endeligt ca. ½ mm emaljefarve yderst for at sikre translucens. Alle plastlag polymeriseres individuelt. Pladsen til dækning af misfarvning hentes ved at lade alle tænder prominere lidt mere end før behandling. Pudsning udføres med diamanter, sandpapirskiver, siliconepolerer og polerpasta. Alle karakteristika ved naturlige tænders makro- og mikromorfologi forsøges gengivet herunder krumningstegn, udviklingsfurer, reflekser, overfladestruktur etc. (figur 2d).

Når kraftig misfarvning skal dækkes – som her på hjørnetænder og præmolarer (figur 3a,b) – er god plads nødvendig. For af få overblik over, om dentinfarven i plastmaterialet alene kan dække misfarvningen eller om en opaquer (ikke transparent, lys, flydende plast) er nødvendig først, prøvepolymeriseres et lag af dentinfarven før behandling i den mulige tykkelse (figur 4a). Hvis det lader sig gøre – som her – bliver resultatet oftest pænere, end hvis en lys opaquer anvendes.

Holdbarhed af plastfacaderne optimeres ved at ved at give dem en god tykkelse og ved at indslibe artikulation, så flere – helst mange – restaureringer/tænder samtidigt er med i kontakt (figur 5a,b). Det er vigtigt før behandling – som det blev hos denne patient – at have afstemt forventning mht. manglende farvelighed mellem over- og underkæbetænder efter behandling (figur 6).

Kontrol af behandling

Som henvist patient sluttede patienten hos artiklens forfatter efter ½-års kontrollen og var med sin AI-diagnose herefter tilknyttet Odontologisk Videncenter på Rigshospitalet i København. Efter 10 år havde patienten fået et æstetisk problem med sine underkæbefortænder og blev behandlet af tandlæge Jakob Lempert ved Videncentret med direkte plastfacader på underkæbeincisiver og -hjørnetænder (figur 7a,b). Ved samme 10-års kontrol oplyste patienten, at han fortsat var tilfreds med æstetikken af den gamle plastbehandling i overkæben, hvor der ikke var udført reparation eller pudsning af plasten i løbet af de10 år. Han havde ikke selv bemærket en mindre plastfraktur på 14 eller en porøsitet på 21, som derfor ikke var behandlingskrævende (figur 7a).

Diskussion

Der er stor forskel på valg af behandling til børn og unge med AI-diagnoser, men allerede tidligt oplever mange en negativ indvirkning på livskvalitet og har brug for behandling, som fortsætter det meste af livet. Restaurering med plast/glasionomercement på børn kan være en udfordring for både patient og tandlæge, hvor vanskelig lokalanalgesi og begrænset accept fra barnet, kan gøre det vanskeligt at lave optimale restaureringer.

Der er generel evidens for, at der er en svagere binding af plast til hypomineraliseret emalje sammenlignet med binding til sund emalje [2][5][6], hvilket skyldes det lavere mineralindhold, men også, at der er et større indhold af protein. Laboratorieforsøg har vist, at forbehandling af hypomineraliseret emalje med deproteiniserende middel (fx 5 % natriumhypoklorit) kunne føre til øget bindingstyrke [7][8]. Valg af adhæsiv har i et klinisk studie, hvor hypomineraliserede 6-års-tænder blev behandlet med plast vist, at der efter 18 måneder ikke var forskel i holdbarhed, hvad enten der blev anvendt et total-etch eller et self-etch adhæsivt system [9].

Valg af komposit plastmateriale har i kliniske studier på patienter uden AI vist at have begrænset betydning for holdbarhed [10], hvilket må forventes også at gælde ved behandling af AI-patienter. Glasionomercement er lidt mindre følsom for manglende tørlægning end plast og kan måske være det bedste materialevalg, hvis absolut tørlægning ikke er mulig [11]. Hvor behandling med plast lader sig gøre, vil det have bedre mekaniske og æstetiske egenskaber [11]. Når alvorligt afficerede posteriore tænder behandles, vil valg af stålkroner ofte være den bedste løsning, fordi de beskytter mod caries, ikke slides og derved bevarer bidhøjden.

Når barnet bliver ældre og klar til lidt længere varende behandlinger med mulighed for god tørlægning, vil behandling med direkte plast ofte kunne udføres optimalt fra starten med deraf følgende god holdbarhed. I den beskrevne kasuistik blev det vist, at æstetisk behandling med direkte plast på en ung person med AI kunne leve op til patientens behov for æstetik og samtidigt holde i mere end 10 år. Herved kunne fuldkronebehandling udsættes på ubestemt tid eller evt. helt undgås.

Der er accept fra patienten til at kliniske fotos kan anvendes.

Tak

Tak til tandlæge Jakob Lempert ved Odontologisk Videncenter på Rigshospitalet i København for samarbejdet om patienten og for udlån af fotos.