Kasuspresentasjon

En 40 år gammel mann møtte med bekymring for både estetikk og symptomer fra tennene sine (figur 1). Han fortalte at han de siste årene hadde merket at tennene har blitt kortere og taggete, og han kjente ising ved inntak av kald drikke. Han opplyste at han i mange år drakk cola daglig, og at han gnisset tenner. Ellers var han frisk, og hadde normal salivaproduksjon.

Klinisk undersøkelse viste et tannsett med noen få restaureringer, men med slitasjedefekter okklusalt/incisalt på samtlige tenner fra 6-er til 6-er i over- og underkjeven (figur 2). Defektene strakk seg tydelig inn i dentin. Basert på anamnesen og de kliniske funn ble erosjon sett på som hovedårsaken til tannslitasjen, men attrisjon antatt å være en medvirkende faktor.

Grunnet betydelig tap av emalje, med blottlagt dentin og hypersensitivitet, samt nedsatt funksjon og estetikk, ble det planlagt en restorativ behandling med kompositt uten endring av okklusal-­vertikal dimensjon. De affiserte dentinoverflatene ble ruet opp med en grov prepareringsdiamant, for øvrig ble det ikke gjort noen form for kavitetspreparering da intensjonen var å ha en minimalinvasiv behandlingstilnærming. Kofferdam ble applisert for hvert arbeidsfelt (figur 3) og adhesivet påført med en ets-og-skyll-strategi (ets av emalje og dentin, primer, adhesiv). Deretter ble tennene bygd opp med en mikrohybrid kompositt for å gjenskape tannens naturlige form (figur. 4). I underkjevens front ble det kun lagt et tynt lag med kompositt på grunn av plassmangel. Etter grundig puss og polering hadde pasienten okklusjon på samtlige tenner og var fornøyd med både funksjon og estetikk.

Diskusjon

Klinisk holdbarhet for direkte komposittoppbygginger ved rehabilitering av alvorlig tannslitasje har vist seg å være god, både med og uten økning av den vertikale okklusjonsdimensjonen [8][9]. Vanligste årsak til svikt viser seg å være fraktur eller chipping av restaureringene. I tillegg til de mekaniske egenskapene til selve restaureringsmaterialet er også kvaliteten på adhesjonen til tannsubstansen kritisk.

Bindestyrken til en erodert emaljeoverflate er ikke forskjellig fra en intakt emaljeoverflate, uavhengig av adhesjonsstrategi (ets-og-skyll vs. selvetsende) [10). Dette kan forklares med at erosjon på emalje danner en overflatestruktur som ligner overflaterelieffet man ser etter etsing med fosforsyre. De selvetsende adhesivene utnytter dette, og bindestyrken til emalje er sammenlignbar med ets-­og-skyll-adhesiver (med fosforsyreetsing) [11].

Eroderte dentinoverflater er derimot karakterisert av en dyp demineralisering og blottlegging av et tett og uorganisert nettverk av kollagenfibre, noe som vil hindre en fullgod infiltrasjon av adhesivet innover mot det underliggende og mer mineraliserte dentinet. Dette vil videre føre til en dårligere bindestyrke. Av denne grunn blir det anbefalt å rue opp overflaten med en grov diamant ved adhesjon til erodert dentin [10][12][13]. Andre overflatebehandlinger som er foreslått har vist å forbedre bindestyrken til erodert dentin, for eksempel bruk av natriumhypokloritt, sølvdiaminfluorid og laser [10].

Som ved emalje, ser ikke valget av adhesivsstrategi (ets-og-skyll vs selvetsende bindingsmidler) ut til å påvirke bindestyrken til erodert dentin [10]. Unntaket er dersom dentinet er sklerotisert, da viser studier en fordel av å etse dentin i tillegg til å rue opp overflaten [14]. Dentinsklerose er en følgetilstand dersom den erosive prosessen har pågått over lang tid, og kjennetegnes av et hypermineralisert overflatelag og en fortetning av dentintubuli.

Restaurering av et slitt tannsett ved hjelp av adhesivteknikk og direkte kompositt er både tidkrevende og teknisk krevende. Å beholde en nødvendig og god intraoral fuktighetskontroll over lengre tid krever gode prosedyrer. Bruk av kofferdam er i disse tilfellene et godt hjelpemiddel som gir god isolasjon av arbeidsfeltet. Ulempene er at operatøren mister litt av den helhetlige oversikten uten å kunne kontrollere okklusjon og relasjon til andre tenner underveis i behandlingen. Løsningen kan da være å montere kofferdam-duken og restaurere tenner seksjonsvis, med kontroll av relasjoner innimellom (figur 3).

Formålet med behandlingen av erosjoner er å begrense ytterligere progresjon av substanstapet, forhindre at nye erosjonslesjoner oppstår og redusere eventuelle symptomer som ising. Det er helt avgjørende for gode resultater at man som kliniker velger den minst invasive behandlingen og at den bør skje parallelt med forebyggende tiltak. Det er helt essensielt å gjøre en innsats for å bedre kunnskapen blant pasientene og der det er nødvendig å motivere til livs­stilsendringer ut fra et odontologisk- og helsefaglig perspektiv.