Kasuspresentasjon

En 65 år gammel pasient møtte med mistet stor amalgamoppbygging i tidligere rotfylt tann 16 (figur 1). Pasienten hadde ingen symptomer. Røntgen viste til dels mangelfulle og korte rotkanalfyllinger, men der var ingen synlig apikal patologi. Klinisk kunne man se en intakt palatinal del av tannen, resten av kronedel manglet. Det lå et temporært fyllingsmateriale i kavum, men det var usikkert om det hadde vært blottlagt guttaperka og lekkasje. Kavitetsgrensene lå supragingivalt, men involverte furkasjonsinngangen buccalt. Det ble registrert periodontale lommer på 4 mm mesialt og distalt.

Ulike behandlingsvalg ble diskutert, og valget sto mellom kroneterapi eller direkte oppbygging med kompositt. Usikkerheten med en mangelfull rotkanalfylling og mulig lekkasje gjorde at endodontisk revisjon ble anbefalt før evt. stift og krone, mens en eventuell komposittrestaurering ble planlagt uten endodontisk revisjon. Pasienten var fornøyd med tidligere store komposittrestaureringer som var gjort på nabotenner før, og ønsket av økonomiske og tidsmessige årsaker også denne behandlingen på tann 16.

Den temporære fyllingen ble fjernet, men delvis etterlatt i kanalinngangene. Misfarget dentin og emalje ble preparert, og den palatinale veggen redusert med 3 mm i høyde (figur 2). Kaviteten var deretter klar for restaurering.

Retensjon for kofferdam ble etablert ved å bygge opp to små forhøyninger med flow-kompositt etter å ha etset og bondet tannoverflaten buccalt på hver sin side av furkasjonen (figur 3). Kofferdam ble deretter applisert med klammer på tann 17.

Oppbyggingen av restaureringen ble gjort med hjelp av seksjonsmatriser. Først ble en matrise montert distalt med kile, og den distale delen av fyllingen bygd opp (figur 4). Deretter ble seksjonsmatrisen flyttet over på den mesiale delen, og denne delen av fyllingen bygd opp. Til slutt ble matrisen fjernet, og den buccale veggen og det palatinale kuspedekket bygd opp for frihånd. For å redusere behovet for grovpussing ble det tilstrebet en best mulig utforming av den okklusale anatomien før endelig lysherding. Som adhesiv ble et 3-trinns ets-og-skyll-system benyttet, sammen med en mikrohybrid kompositt. Retensjonspunktene ble fjernet ved pussing av fyllingen . Den ferdige restaureringen er vist i figur 5.

Diskusjon

Det er både fordeler og ulemper med å velge en direkte teknikk med kompositt hos denne pasienten. Foruten at dette er en billigere løsning enn en indirekte restaurering, er det også mulig å avvente eventuell revisjon av rotfyllingen. Skulle dette bli nødvendig på et senere tidspunkt er det mulig å skape tilgang til kavum gjennom komposittoppbyggingen, og man har heller ingen stift man må fjerne. En usikker endodontisk prognose er et argument for valg av en direkte løsning [3].

Til tross for at det er anbefalt å lage kuspedekke over den resterende palatinale veggen [4], er direkte teknikk mer tannsubstansbesparende ved at man kan bevare den palatinale veggen i større grad enn om man skulle ha preparert til krone. Det er også enklere å tilpasse restaureringen til den buccale furkasjonen ved direkte påføring av komposittmaterialet.

Ulempene med en direkte teknikk er først og fremst at den er teknisk krevende, både når det gjelder fuktighetskontroll og når det gjelder utforming. Substanstapet vanskeliggjør bruk av kofferdam.

På grunn av furkasjonen er det her ikke mulig å bruke båndmatrise, derfor benyttes seksjonsmatriser approksimalt og oppbygging for frihånd buccalt. For å oppnå gode og stramme kontaktpunkt er det hensiktsmessig å bygge opp approksimale vegger med enkeltsidig separasjon og utforming. Dette fordrer en flytting av kile og matrise, noe som lett vil føre til blødning og kontaminering. Derfor er isolering med kofferdam ønskelig. Utfordringen her er retinering av duk buccalt. For å bedre denne retensjonen blir det bondet og bygget opp to retensjonselementer med flow-kompositt.

Når det gjelder valg av adhesiv-system i dette kasuset, viser studier at adhesiver som baserer seg på etsing av dentin gir en bedre bindestyrke til sklerotisk/kontaminert dentin enn selvetsende adhesiver [5]. En mikrohybrid kompositt ble valgt som fyllingsmateriale på grunn av gode mekaniske egenskaper i forhold til for eksempel nanohybride og nanofylte kompositter [6].

Usikker prognose, økonomi og tannsubstansbesparelse er faktorer som taler for valget av direkte restaurering med kompositt, mens tekniske utfordringer som fuktighetskontroll og tannanatomisk utforming av restaureringen kan være ulemper. Kliniske studier viser at store kuspedekkende resin-baserte komposittrestaureringer i mange tilfeller kan utgjøre et holdbart alternativ til kroneterapi [7][8].