Kliniske værktøjer til biofilmkontrol

Behandlingen af parodontitis i stadie 1-3 falder i tre trin. Første trin indebærer etablering af en sufficient mundhygiejne, professionel fjernelse af supragingival plak og calculus samt en indsats over for risikofaktorer (fx rygestop). Andet trin er viet til subgingival instrumentering af fordybede inflammerede pocher. Efter denne nonkirurgiske behandling og en passende helingsperiode skal behandlingsresponset vurderes, og der skal tages stilling til eventuelt behov for et tredje trin i form af kirurgisk parodontalbehandling.

Fælles for alle disse behandlingstrin er, at det terapeutiske mål er biofilmkontrol. Selvom der aktuelt ikke findes validerede biofilmrelaterede udfaldsmål (se nedenfor), giver den trinvise tilgang klinikeren mulighed for at iværksætte de nødvendige behandlinger og undgå overbehandling. Det er veldokumenteret, at områder med inflammation og kun let fordybede pocher kan holdes i ave med omhyggelig mundhygiejne, dvs. trin 1-terapi [15][16]. Det vigtigste redskab til approksimal rengøring er interdentalbørster, mens såvel manuelle som elektriske tandbørster kan anbefales til plakfjernelse på de øvrige tandflader [1]. Studier tyder på, at elektriske tandbørster fjerner plakken mere effektivt på voksenbefolkningen som helhed [17], mens de tilsyneladende ikke er bedre end manuelle børster, når det drejer sig om patienter, der har gennemgået en grundig parodontalbehandling.

Trin 1-terapi har ikke kun effekt på biofilmen koronalt for margo gingivae. Der er også i flere studier påvist en reduktion i forekomsten af parodontitisassocierede bakterier subgingivalt [15][16]. Man formoder, at supragingival biofilmkontrol og fravær af marginal inflammation skaber en økologisk niche, som ikke er gunstig for parodontitisassocieret biofilm. Dette sker ved at mindske mængden af gingivalvæske og dermed adgangen til næringsstoffer samt ved at øge iltkoncentrationen [18]. Mere invasive behandlingstyper som fx subgingival instrumentering (trin 2) eller lapoperation (trin 3) reserveres typisk til initialt dybere pocher.

Eftersom parodontal inflammation hænger nøje sammen med en dysbiotisk parodontal biofilm [19][20], synes det fornuftigt at rette sine kliniske tiltag imod infektionskontrol. Der er signifikant evidens for, at subgingival instrumentering yderligere mindsker den bakterielle belastning og det totale antal bakterier efter trin 1-terapi og desuden medvirker til at skabe en mere sund mikrobiota [21][22][23][24][25]. Det er tankevækkende, at den tid, der anvendes på subgingival instrumentering (trin 2), ifølge et nyere studie ikke er afgørende for det kliniske udfald, hvis der vel at mærke er etableret en sufficient og regelmæssig mundhygiejne (trin 1) [11]. Dette understreger betydningen af den inflammatoriske komponent og de økologiske forhold som ætiologiske faktorer ved parodontitis [26][27][28].

Effektiv kontrol med risikofaktorer (fx rygestop og glykæmisk kontrol ved diabetes) er også et vigtigt led i trin 1-terapi [29]. Rygning er en væsentlig risikofaktor for parodontitis og disponerer for en dysbiotisk biofilm med forøget forekomst af formodede patogener og forringet mikrobiologisk diversitet [30][31]. Rygestop medfører gunstige ændringer i mikrobiotaen [32][33] og i forekomsten af biomarkører for inflammation [34][35], hvilket understreger vigtigheden af dette tiltag [1][29]. Ligesom rygning har også diabetes og dårlig glykæmisk kontrol sammenhæng med forringede resultater af parodontalbehandling [36][37]. Forhøjede glukosekoncentrationer i gingivalvæske og saliva bidrager til at skabe et miljø, der fremmer udvikling af en dysbiotisk biofilm. Dårlig glykæmisk kontrol medfører mundtørhed og forsuring af saliva, hvilket også kan påvirke sammensætningen af den subgingivale mikrobiota [38]. Der er imidlertid ikke mange studier, der har sammenlignet diabetikere og ikkediabetikere med hensyn til effekten af glykæmisk kontrol på mikrobiologiske ændringer efter nonkirurgisk behandling [39]. Ligesom rygere er diabetikere karakteriseret ved en formindsket diversitet i deres mikrobiota [31]. Efter behandling ses formindsket forekomst af parodontitisassocierede arter og en forøget forekomst af sundhedsassocierede arter samt en øget diversitet [38].

Det må formodes, at kirurgisk elimination af dybe restpocher og korrektion af det økologiske miljø vil resultere i en biofilm, der er forenelig med sundhed. Mens de kliniske resultater efter diverse kirurgiske indgreb er yderst veldokumenterede [1], er vores viden om ændringer i biofilmen meget begrænset. I en nyere systematisk oversigt over virkningerne af parodontalkirurgi på det subgingivale mikrobiom viste det sig, at der var så stor forskel på de metoder, der blev anvendt i de forskellige studier, at der ikke kunne drages definitive konklusioner [40]. Det forekommer dog sandsynligt, at den dysbiotiske biofilm vil blive genetableret, hvis der ikke er en tilfredsstillende og regelmæssig mundhygiejne i ugerne efter nonkirurgisk eller kirurgisk behandling, og dette understreger vigtigheden af god mundhygiejne [40][41][42] og professionelt styret vedligeholdelsesbehandling (trin 4) for opnåelse af et stabilt resultat over tid.

Den ovennævnte trinvise tilgang til behandling af parodontitis, som anbefales af EFP, opererer også med begrebet «endemål», dvs. en tærskelværdi, som kan signalere til klinikeren, at der ikke er behov for yderligere behandling. Den herskende tankegang er, at vævets homøostase kan genetableres, når inflammationen er klinget af [43][44]. Dette kan være en forklaring på, hvorfor biofilmrelaterede endemål (dvs. mikrobiologisk test) ikke anbefales og rangeres lavere end mere direkte registrering af inflammation (fx blødning ved sondering, pochemål), når man vurderer de kliniske endemål og risikoen for fremtidig forværring af tilstanden [45]. Endvidere er nøjagtigheden af de kliniske markører til forudsigelse af fremtidig sygdomsudvikling større end ved mikrobiologisk test for plakpatogener [46][47][48].

Diagnostiske tests og antibiotika i biofilmkontrol

Diagnostiske tests for parodontale biofilm er typisk mikrobiologiske tests, der skal sendes til et laboratorium for nærmere analyse. Der er imidlertid nu fremkommet mikrobiologiske «point-of-care»(POC)-tests, som gør det muligt for klinikere og måske også patienter at få et svar i løbet af få minutter. Aktuelt har disse POC’er visse begrænsninger [49][50], som muligvis vil blive overvundet hen ad vejen. Nogle POC’er kan anvendes til vurdering af antibiotikaresistens, inden man ordinerer antibiotika [51].

Mikrobiologisk test kan være relevant for patienter, der indgår i et klinisk studie, men bør ikke være en rutinebehandling i almen praksis. I flere lande [52][53] har der kørt kampagner for at «gøre kloge valg», herunder undlade at anbefale unødvendige undersøgelser. Man bør altid før enhver test overveje muligheden for falsk negative/positive resultater samt huske vigtigheden af en tentativ diagnose. Klinikere bør altid tænke over, om en given diagnostisk test vil kunne ændre deres behandlingsvalg, inden de anbefaler den til deres patienter.

Den kliniske effekt af supplerende antibiotikabehandling i forbindelse med parodontalbehandling er blevet vurderet i talrige studier og systematiske oversigter. Den kliniske relevans af statistisk signifikante forskelle i pochedybde og fæsteniveau på < 0,5 mm, som nogle studier finder på den korte bane, har været ivrigt debatteret [54]. Fx konkluderede forfatterne til en nyere Cochrane-oversigt, at evidensgrundlaget for en eventuel effekt af systemisk antimikrobiel behandling ved nonkirurgisk parodontalbehandling er meget beskedent [55].

I overensstemmelse hermed indeholder EFP’s kliniske retningslinje følgende passus: «På grund af bekymring for patienternes sundhed og effekten af systemiske antibiotika på samfundsniveau kan rutinemæssig anvendelse af antibiotika som supplement til subgingival rensning hos patienter med parodontitis ikke anbefales». Det præciseres desuden, at antibiotikabehandling kun bør overvejes til specifikke patientkategorier [1]. Afgørende er risikoen for udvikling af resistente bakteriestammer, som stort set aldrig registreres i kliniske studier [55], men kan have meget alvorlige konsekvenser for patientens orale og generelle sundhed og for den generelle sundhed på samfundsniveau. I 2019 blev det i et grundigt og verdensomspændende studie anslået, at 1,27 millioner dødsfald skyldtes resistente stammer, hvilket understreger, at antibiotikaresistens er et væsentligt globalt sundhedsproblem [56]. Resistens skyldes overforbrug af antibiotika, og ifølge FDI bidrager tandlægerne også hertil [57]. Tandlæger bør derfor tage ansvar for udviklingen ved at orientere kolleger og patienter om bakteriel resistens og optimere deres anvendelse af antibiotika. Hvis systemiske antibiotika skal indgå i behandling af parodontitis, skal de betragtes som et supplement. Et vedvarende højt niveau af hjemmetandpleje og omhyggeligt udført nonkirurgisk behandling er stadig hjørnestenene i behandlingen og forudsætningen for al videre behandling.

Konklusioner

Kontrol med den mikrobielle biofilm er det primære mål for forebyggelse og behandling af parodontale sygdomme.

Plakfjernelse foretaget af patienten eller en fagperson tilbageruller den bakterielle dysbiose.

Sufficient mundhygiejne og professionel støttebehandling (trin 4) er de afgørende faktorer for opnåelse af et langtidsholdbart resultat efter aktiv parodontalbehandling (trin 1-3).

Anvendelse af antibiotika til kontrol af bakteriel biofilm anbefales ikke.

På nuværende tidspunkt kan anvendelse af endemål, der baserer sig på mikrobiologiske tests, ikke anbefales.