Tandslid

Kumulativt tab af mineraliseret tandvæv pga. fysiske eller kemofysiske processer, som ikke har noget med caries at gøre [1]. Patologisk tandslid inddeles i fire undergrupper [1]. Vi fokuserer her på abrasion og erosion (erosivt tandslid), fordi disse kan skyldes mundhygiejnetiltag.

• Abrasion: Tab af mineraliseret tandsubstans, som er forårsaget af andre genstande end tænder [1]. Ikkecariøse cervikale læsioner hører til denne gruppe.

• Erosion: Kemisk opløsning af mineraliseret tandsubstans som følge af eksponering for ikkebakterielle syrer [1].

Fluorose

En udviklingsforstyrrelse, der skyldes eksponering for høje koncentrationer af fluorid under tanddannelsen [2].

Gingival retraktion

Apikal forskydning af margo gingivae i forhold til emalje-cement-grænsen [3].

Denne artikel fokuserer på at beskrive de potentielle skadevirkninger og give anbefalinger til at undgå disse skader.

Abrasion

Tandbørstning med postevand alene forårsager meget lidt abrasion, mens tandbørstning med tandpasta kan give anledning til betydelig abrasion [4]. Abrasiviteten af tandpastaer kan variere: tandpastaer med indhold af store partikler og dermed højere relativ dentinabrasivitet (RDA) medfører mere abrasion end tandpastaer med finere partikler [5]. Tandpastaer med RDA-værdier under 70 betragtes som lavt abrasive. Dentin abraderes lettere end emalje, og eroderede tænder abraderes lettere end ikkeeroderede tænder [5][6]. Abrasionen øges desuden, hvis der anvendes stor kraft under tandbørstningen, og hvis tandbørstehårene er stive [4][7]. Også børstehovedets udformning har betydning: et fladt børstehoved med lige lange børstehår forårsager 2,5 gange så meget abrasion som børstehoveder med hår i forskellige længder [8]. Typiske abrasionslæsioner er ikkecariøse cervikale læsioner, som traditionelt opfattes som identisk med tandbørsteabrasion [9] (Figur 1). Prævalensen for ikkecariøse cervikale læsioner varierer fra 10 % til 90 % og stiger med alderen [10].

Erosion

Erosion af de hårde tandvæv sker, når pH omkring tanden er under 5,5 [9]. De hyppigste årsager til erosion er kosten (hyppigt indtag af sure drikke og fødevarer), sygdomme (gastrisk refluks, spiseforstyrrelser) og ændringer i salivas mængde og sammensætning. Erosion optræder sjældent alene, men ses typisk som »erosivt tandslid«: Surt miljø blødgør tandvævene, som derpå udsættes for excessivt fysisk slid i forbindelse med tygning eller tandbørstning. Dental erosion ses hyppigst på overkæbeincisivernes lingvalflader og på okklusalfladerne af førstemolarer i underkæben (Figur 2). Ved fremskredne former for erosion kan pulpa undertiden skimtes gennem resttandsubstansen. Dental erosion, især palatinalt på overkæbeincisiverne, forekommer hyppigt blandt børn og unge [9]. Der er en signifikant sammenhæng mellem forekomsten af erosion og tilstandens risiko- eller årsagsfaktorer. Lav socioøkonomisk status hænger sammen med mere hyppig eksponering for risikofaktorer og dermed med en højere prævalens af erosion [11][12][13].

Prævalensen for erosivt tandslid er høj i de nordiske lande [14][15][16][17] og på globalt plan; den varierer fra 8 % til 34 % blandt 5-6-årige, fra 1 % til 53 % blandt unge, og fra 11 % til 77 % blandt voksne [9]. I Norge angives prævalensen at variere fra 38 % til 64 % blandt 16-20-årige med signifikant højere forekomst blandt mænd end blandt kvinder [18]. Det er bemærkelsesværdigt, at danske teenagere tilsyneladende kun har erosion i emaljen og ikke i de dybere lag af tandsubstansen [17][18]. I en undersøgelse blandt svenske børn og unge fandt man alvorlig erosion, der strakte sig ind i dentinen på mindst én overkæbeincisiv, hos 13 % af de 5-6-årige, 12 % af de 13-14-årige og 22 % af de 18-19-årige [14]. Af særlig interesse for denne artikel er det, at erosive stoffer forværrer det mekaniske slid på tænderne og ser ud til at være den vigtigste årsagsfaktor ved okklusalt og cervikalt slid [19].

Gingival retraktion

Udvikling og progression af gingival retraktion afhænger af varighed og hyppighed af tandbørstningen, børsteteknikken, den anvendte kraft, børstehårenes hårdhed og type, samt hvor tit man udskifter tandbørsten (Figur 3) [20][21].

Manuel versus elektrisk tandbørstning

Man bruger færre kræfter, når man anvender elektriske tandbørster, end med manuelle tandbørster [6]. Alligevel forårsager elektriske børster mere abrasion end manuelle i laboratoriestudier [6][7]. Når der anvendes en kraftigt abrasiv tandpasta, vil den elektriske tandbørste forårsage en 2,5 til 8,4 gange større abrasion af dentin end en manuel tandbørste ved samme tryk [8]. Den udtalt abraderende effekt af elektriske tandbørster kan skyldes, at antallet af børstebevægelser er langt større end ved manuel tandbørstning. I kliniske studier finder man ikke, at tandbørstetypen (manuel/elektrisk) har sammenhæng med dentinhypersensitivitet, men patienter, der anvender elektrisk børste, har mere slid facialt og oralt på tænderne end patienter, der anvender manuel tandbørste [22][23]. Der er ingen sammenhæng mellem tandbørstetype og gingival retraktion eller andre bløddelstraumer [24][25].

Interdentale hjælpemidler

Alvorlige skadevirkninger forekommer sjældent ved brug af interdentale hjælpemidler, og de få mindre skader, der kan opstå, ses ikke hyppigere ved et hjælpemiddel end ved andre [26][27]. Typiske mindre skader kan være, at interdentalbørster sidder fast, bøjer, knækker eller deformeres, eller at tandtråd sætter sig fast mellem tænderne og giver anledning til ømhed [28].

Toksikologiske forhold, dental fluorose

Dental fluorose er en udviklingsforstyrrelse, der kan optræde i både det primære og det permanente tandsæt (Figur 4) [29]. Fluorose kan kun udvikles, mens tænderne er under dannelse. Ætiologien er høj koncentration af fluorid omkring ameloblasterne under disses langvarige (årelange) modningsstadie [30]. Der er en lineær dosis-respons-sammenhæng mellem fluoridindtag og dental fluorose. Hvis indtaget er > 0,1mg F-/kg/dag, vil der opstå synlige tegn på dental fluorose [31]. Systemisk indtagelse af fluorid, mens emaljen dannes, især i 0-6-årsalderen, fx ved slugning af fluoridtandpasta, fra drikkevand med højt fluoridindhold eller fra andre kilder såsom fluoridtabletter, er vigtigste risikofaktorer for, at børn i de nordiske lande udvikler dental fluorose [32].

Patogenesen er, at fluoridet ændrer den hastighed, hvormed amelogenin nedbrydes enzymatisk og elimineres, og desuden sker der en ændring i proteasernes funktion, så der bliver færre frie calciumioner til rådighed. Slutresultatet er, at der dannes en mindre mineraliseret emalje, som har ændrede optiske egenskaber og dermed fremtræder mere opak og glansløs end normal emalje [33].

Der findes flere indices til gradinddeling af dental fluorose. I de nordiske lande anvender vi traditionelt Thylstrup-Fejerskov-index (TFI), som er histologisk funderet [34]. TFI opererer med 10 alvorlighedsgrader fra ingen synlig dental fluorose (score 0) over stigende grader af opacitet (score 1-4) og misfarvning til stigende grader af vævsnedbrud (score 5-9).

Data fra Danmark har vist, at under 2 % af de 12-årige har kosmetisk skæmmende stadier af dental fluorose (score 4 og derover) [2].

Antibakterielle mundskyllevæsker

Langvarig brug af mundskyllevæsker kan forårsage smagsforstyrrelser, ekstern misfarvning af tænder samt tandstensdannelse og desuden give symptomer fra mundslimhinden i form af ømhed, irritation, deskvamering, ulceration og brændende fornemmelser [35].

Anbefalinger til forebyggelse eller reduktion af abrasion, erosion og gingival retraktion

For at undgå alvorlige traumer bør man undlade at børste tænder, mens man går eller løber [36]. For at undgå abrasion bør man anvende en tandpasta med lav abrasivitet og udskyde tandbørstning til 30 minutter efter indtagelse af sure drikke eller fødevarer [37]. For at undgå abrasion og gingival retraktion bør man børste med forsigtige bevægelser og uden for meget kraftanvendelse. Ved børstning af facial- og lingvalflader bør man desuden anbringe den manuelle tandbørste, så den lægger an mod både gingiva og tand, mens en elektrisk tandbørste kun bør anlægges på tanden, men så tæt på gingiva som muligt. Klinisk diagnosticeret erosion bør standses så tidligt som muligt for at undgå alvorlige komplikationer og omfattende restaurerende behandling. Det er nødvendigt at forebygge syreangreb fra såvel eksterne (fx indtagelse af læskedrikke) som interne (fx mavesyre i forbindelse med opkast eller refluks) kilder [14].

Anbefalinger til forebyggelse eller reduktion af dental fluorose

Synlige tegn på dental fluorose kan kun opstå, mens tandkronerne er under dannelse. I løbet af en periode, der strækker sig fra lige før fødslen til 10-årsalderen, er de bedste råd til at undgå dental fluorose:

• vær opmærksom på fluoridindholdet i drikkevandet, og hvis det er højt, kan postevandet erstattes med flaskevand med lav fluoridkoncentration

• undgå fluorideret vand i høje koncentrationer i modermælkserstatning

• brug fluoridtandpasta til små børn, men kun i små mængder – en akkurat synlig klat ved tandfrembruddet, en klat på størrelse med barnets lillefingernegl fra etårsalderen og en klat på størrelse med lillefingerneglen, nu i treårsalderen. Børstes der to gange om dagen, skal mængden halveres ved den enkelte tandbørstning

• undlad som hovedregel at anvende fluoridtabletter – begræns brugen til børn med høj cariesrisiko

• afvej risikoen for caries mod risikoen for fluorose, hvis du anbefaler fluoridtilskud, og baser doseringen på barnets vægt (ikke på alderen).

Konklusioner

Alle mundhygiejnetiltag, der anvendes med mådehold, er gavnlige for tandsundheden, men kan være potentielt skadelige, hvis de udføres dårligt eller i overdreven grad. De fleste mundhygiejnetiltag er uskadelige, hvis de anvendes efter forskrifterne; men nogle af disse ellers sikre tiltag kan på længere sigt forårsage mindre skader, især hvis patienten har en sygdom eller et kosthold, der prædisponerer for skadevirkninger.