Fluoridholdige mundskyllevæsker

Det er alment anerkendt, at fluorid på grund af sit remineralisationspotentiale kan påvirke cariesrisikoen og progressionen af caries [1][2]. Endvidere kan moderate og høje koncentrationer af fluorid ændre de cariogene bakteriers metabolisme i biofilmen og dermed reducere syreproduktionen [2].

Ifølge svenske undersøgelser, der blev foretaget, inden fluoridtandpasta kom på markedet i løbet af 1960’erne, havde mundskylning med fluoridopløsninger en cariesreducerende effekt på 30-40 % sammenlignet med situationer, hvor der ikke blev skyllet med fluorid [3][4].

Forebyggelseseffekten (FE) og troværdigheden af de fundne FE-værdier (dvs. kvaliteten af evidensen ifølge GRADE) i de nyeste systematiske oversigter om emnet [5][6]ses i Tabel 1. Forebyggelseseffekten blandt unge var 27 % ved mundskylning med fluorid sammenlignet med ingen skylning, og troværdigheden af resultaterne var moderat [5]. Blandt voksne og ældre varierede FE-værdien fra 16 % til 65 %, og troværdigheden af resultaterne var lav [6]. Man konkluderede endvidere, at selv ved daglig anvendelse af fluoridtandpasta (< 1.500 ppm F) kan man forvente en betydelig ekstra cariesreducerende virkning, hvis man supplerer med fluoridmundskylning [6].

Effekten af fluoridmundskylning ser ikke ud til at påvirkes af forskelle i koncentrationer og hyppighed af skylning (fx 230 ppm F- hver dag eller 910 ppm F- en gang om ugen) [7]

I de nordiske lande er fluoridmundskylning relevant for patienter med høj cariesrisiko, fx kan unge med ortodontisk apparatur [8], børn over fem år med blandingstandsæt og sårbare ældre have gavn af fluoridskylning.

Der er ikke fare for bivirkninger som dental fluorosis eller akut forgiftning i forbindelse med fluoridskylning, hvis man følger forskrifterne.

Klorhexidin

Klorhexidin (KHX) må betragtes som et af de mest effektive midler mod plak. Stoffet er antiseptisk og desinficerende og anvendes i flere forskellige sammenhænge som fx behandling af sår i mundhulen, infektioner i svælget, parodontale sygdomme og hudinfektioner. KHX kan fås som mundskyllevæske, drops, gel og spray til behandling af mund- og svælglidelser og som creme, salve og lotion til behandling af huden. Mundskyl er især indiceret som supplement til mekanisk rensning i tilfælde, hvor den normale mundhygiejne ikke kan gennemføres, fx efter operation i mundhulen, hvis der er fast apparatur på tænderne, ved systemiske sygdomme med orale manifestationer og hos sårbare eller handicappede personer [9].

Klorhexidins antiplakvirkning har mange aspekter. En række virkningsmekanismer bidrager tilsammen til effektiviteten af KHX i forbindelse med plakkontrol og hæmning af sygdomme som gingivitis, parodontitis og caries.

KHX har bakteriostatisk og baktericid effekt på en bredt spektrum af orale bakterier, heriblandt dem der er ansvarlige for plakdannelsen [10]. Ved at reducere bakterietrykket fra biofilmen sænker KHX inflammationsniveauet og bidrager således til at forebygge plakinducerede tandsygdomme. Udover at reducere antallet af planktoniske bakterier i mundhulen hæmmer KHX også bakteriernes adhæsion til tandoverfladerne. KHX-molekylet er i stand til at adsorbere til negativt ladede substrater som fx hydroxylapatit, spyttets glykoproteiner, pelliklen og slimhinderne og dermed forhindre dannelse af ny plak. Det er således påvist, at KHX kan hæmme adhæsionen af parodontale nøglebakterier som Porphyromonas gingivalis [11]. Selvom KHX har en vis effekt på etableret biofilm, er stoffets evne til at trænge dybt ind i biofilmen begrænset, og det er derfor nødvendigt at fjerne biofilmen mekanisk, inden mundskylning med KHX påbegyndes [12].

Effekten af KHX på biofilmen er dosisafhængig. Ved lave koncentrationer er KHX bakteriostatisk, men ved højere koncentrationer har stoffet baktericid virkning. I begyndelsen vil den baktericide effekt være dominerende, men med tiden, som koncentrationen af KHX på tandoverfladen falder, vil den bakteriostatiske effekt tage til [13].

Den plak- og gingivitishæmmende virkning af forskellige koncentrationer af KHX er blevet undersøgt i et dobbeltblindt randomiseret klinisk studie. Resultaterne viste, at en mundskyllevæske med 0,2 % KHX havde statistisk signifikant bedre evne til at forebygge plakdannelse end opløsninger med 0,12 % og 0,06 % KHX [14].

Der er påvist en række lokale bivirkninger i forbindelse med KHX-mundskyl [15]. De mest almindelige bivirkninger ved længerevarende brug af KHX er misfarvning, ændret smagsperception og øget tandstensdannelse. Disse bivirkninger er forbigående og forsvinder, når brugen af KHX ophører, og der er blevet foretaget professionel tandrensning [16][17].

Igennem de seneste årtier er der fundet flere bakterier med resistens over for KHX, men dog typisk ved koncentrationer, der ligger langt under dem, der anvendes i klinikken [18]. Der er også rapporteret tilfælde af krydsresistens mellem KHX og visse antibiotika. Dette kunne skyldes fælles resistensmekanismer mod KHX og andre antimikrobielle midler og/eller et selektionspres som følge af den udbredte anvendelse af KHX, og det giver anledning til bekymring for mulige begrænsninger af de kliniske valgmuligheder. Spørgsmålet er stadig uafklaret [18]; men risikoen for resistens imod KHX bør indgå i overvejelserne, når tandlæge og patient afvejer fordele og ulemper ved anvendelse af KHX i en given situation.

Der har været rapporteret tilfælde af allergiske reaktioner mod klorhexidin. Selvom fænomenet er sjældent, bør det naturligvis også indgå i overvejelserne.

Mundskylning med KHX anbefales kun til kortvarigt brug og bør kun komme i anvendelse efter rådgivning fra patientens tandlæge/tandplejer. Den hyppigste indikation er efter kirurgiske indgreb i mundhulen.

Mundskyllevæsker til forebyggelse og behandling af halitose

Halitose er betegnelsen for en tilstand med ubehagelig lugt fra mundhulen [19]. Halitose inddeles i intra- og ekstraoral halitose. Intraoral halitose stammer fra mundhulen, og ekstraoral halitose stammer fra andre kilder [20]. Den primære kilde til intraoral halitose er bakteriel nedbrydning af svovlholdige aminosyrer. Flygtige svovlforbindelser (FSF) som hydrogensulfid (H2S) og metylmercaptan (CH3SH) dannes som følge af de orale bakteriers metabolisme [21][22][23].

Terapeutiske mundskyllevæsker indeholder forskellige typer af aktive ingredienser (Tabel 2), som er i stand til at reducere mængden af FSF i udåndingsluften [24][25][29][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][42][43].

Nogle af disse stoffer har antibakteriel virkning [27][28][30][36][37][42][44][45]. Cousido et al. [28] konkluderede, at 0,2 % klorhexidin (KHX) havde antimikrobiel virkning på spyttets mikrobiota op til syv timer efter mundskylning. Essentiel olie fra citron kan hæmme væksten af bakterier i spyttet og reducere dannelsen af FSF [31]. Kliniske studier [26][32][42][43] har vist, at mundskyllevæsker med forskellige aktive komponenter (klordioxid, cetylpyridinklorid (CPC), triclosan, essentielle olier, zink, KHX) reducerer dannelsen af FSF og antallet af aerobe og anaerobe bakterier i spyttet [42] (Tabel 3).

Slot et al. [46] konkluderede i en systematisk oversigt, at evidensen stadig er så begrænset, at den potentielle effekt af en mundskyllevæske til behandling af halitose er usikker. Evidensen er stærkest for mundskyllevæsker med de aktive ingredienser KHX + CPC + zink og zinkklorid + CPC. Ifølge en systematisk oversigt fra Cochrane Library er evidensen for mundskyl med KHX og zinkacetat sammenlignet med placebo usikker [47]. Szala et al. [48] konkluderede til gengæld i en anden systematisk oversigt, at effekten af mundskylning med klordioxid mod halitose var så god, at klordioxid kunne anbefales som støttebehandling ved oral halitose.

Konklusioner

På grund af den signifikante forebyggelseseffekt af fluoridholdige mundskyllevæsker mod caries, bør mundskylning med fluorid være et behandlingstilbud til fx patienter over femårsalderen med høj cariesrisiko. Mundskylning med KHX anbefales kun til kortvarig anvendelse, da der kan opstå en del bivirkninger ved længerevarende brug. Mundskyllevæsker med diverse aktive ingredienser angives at nedsætte dannelsen af flygtige svovlforbindelser; men evidensen for en effekt på intraoral halitose er begrænset. Generelt bør de mundskyllevæsker, der er omtalt i denne artikel, kun anvendes efter samråd med autoriserede sundhedspersoner.