Kasuistikk 1

Ein 24 år gamal mann tok kontakt ved Aksla tannhelse i Ålesund, for ei tannundersøking og med ønske om å få fjerna visdomstenner som tidvis var ei plage for han. Mannen opplyste at han hadde god helse og brukte ingen faste medisinar. Klinisk undersøking av pasienten viste partielt erupterte visdomstenner 18, 28, 38 og 48, med okklusalkaries i 38. OPG synte at mandibularkanalen (MK) hadde ei tydeleg kortikalavgrensa forgreining med delingspunkt distalt for tann 38 (figur 2A). Mandibularkanalen på høgre side hadde normalt forløp og inga synleg forgreining. Grunna fare for nerveskade og blødningsrisiko ved nær relasjon mellom tann 38 og MK, vart pasienten henvist til kjevekirurgisk seksjon ved Ålesund Sjukehus for vidare undersøking med CBCT.

CBCT viste at MK si forgreining svinga retromandibulært og superiort mot det bukkale, og kom ut distobukkalt for tann 38. Denne varianten tilhøyrer då type 1 i Langlais si inndeling. Bildet viste også tett relasjon mellom apikalområdet på den distale rota og hovudgrein av MK (figur 2B og 2C).

Tann 38 vart fjerna kirurgisk ved Ålesund sjukehus etter standard prosedyre. Ved mobilisering av mukoperiostlapp vart foramen av bikanal frå MK lokalisert retromolart (figur 2D). Tanna vart fjerna ved å spalte av tannkrone, og vertikalt slipesnitt mellom røtter. Røttene vart fjerna enkeltvis med luksator. Det oppstod ingen komplikasjoner under inngrepet, ei heller i form av blødninger. Tann 28 vart fjerna i same seanse. Pasienten hadde normal sensorikk ved kontroll etter ein og to månader etter inngrepet. Tann 18 og 48 vart fjerna to månader seinare utan komplikasjoner.

Kasuistikk 2

Ein 29 år gamal frisk mann vart henvist til oralkirurg for å få vurdert fjerning av asymptomatiske, retinerte visdomstenner i underkjeven. Klinisk undersøking viste retinerte 38 og 48 dekka av festa gingiva. Det var ingen kommunikasjon til munnhola og heller ingen tidlegare episoder med perikoronitt. Røntgen OPG viste mesiovertert 38 og 48 begge med kronene tett på 37/47 og røtter i nær relasjon til MK. Røttene låg superiort og i direkte kontakt med MK. Det vart observert at MK var bifid bilateralt (Figur 3A). Pasient vart henvist for CBCT ved Ålesund Sjukehus for utredning av relasjonen mellom 38 og MK samt for å stadfeste BMK. Røttene på både 38 og 48 var samla, utan komplisert rotanatomi og låg i direkte kontakt lingualt for MK med utvisking av øvre kortikale begrensing og innsnevring av denne. Forgreining av MK var synleg heilt fra ein forstørra foramen mandibula der nervekarstrengen delte seg i to greiner, ei stor hovudgrein medialt og ei lita grein distalt (figur 3A, 3B, 3C og 3D). Ein ser tydeleg på CBCT at der er to kanalar på kvar side (3D). Dei to greinene fusjonerte inferiort for molarane bilateralt. BMK hos denne pasienten tilhøyrer type 2 i Langlais sin klassifikasjon.

Pasienten hadde god oral hygiene og hadde ikkje hatt episode med symptomer relatert til visdomstennene i underkjeven. Det vart gjeve balansert informasjon om fordelar og risiko for komplikasjonar etter fjerning av visdomstenner i tillegg til anbefaling. Pasienten var einig og bestemte seg for å ikkje fjerne visdomstenner i underkjeven.

Drøfting

Ved tannbehandling er inngåande kjennskap til normalanatomi av vesentleg betydning for å utføre riktig behandling, og unngå komplikasjoner og pasientskader. Det er også svært viktig å kjenne til moglege avvik frå normalanatomi, identifisere desse i ein tidleg fase, og deretter legge ein tilpassa behandlingsplan.

Dei mest vanlege kliniske prosedyrene som krev at ein må fastlegge posisjonen til MK, er ved fjerning av underkjevens tredje molar, apikal kirurgi, implantatinnsetting og ortognatkirurgi i underkjeven. Forgreingar av MK kan føre til manglande effekt av lokal anestesi. Perforasjoner eller skader påført MK/BMK kan gi kraftige intraoperative blødninger, reversibel eller i verste fall irreversibel nerveskade og traumatisk nevrom [2].

Det retromolare området er ofte eksponert ved ekstirpasjoner av visdomstenner i underkjeven, beintransplantasjon og ortognatiske kirurgiske prosedyrer. Ein retromolar kanal (Langlais type 1) vil kunne gje høgare risiko for komplikasjonar sammenlikna med dei andre typene i desse prosedyrane. Ved gjennomgang av litteraturen fann vi derimot ingen studier som undersøkte frekvensen av komplikasjonar i høve til type BMK basert på Langlais-klassifisering. Medan ein nær relasjon mellom visdomstann og MK er ein sterk risikofaktor, fører variasjoner i mandibularkanalen ikkje til auka risiko for postoperativ nerveskade [9]. Ein må tilpasse behandlinga når ein arbeider tett på MK. På same vis er ein nødt til å vite utstrekninga til BMK før det gjerast behandling i nærliggande område. Oppdaging av ein BMK medfører ikkje at behandling er kontraindisert, men behandlingsplanen må ta hensyn til BMK for å unngå komplikasjoner. Som klinikere må tannlegar alltid vurdere risiko for skade opp mot gevinst av behandling. Er klinikaren usikker på om anatomiske variantar av MK spelar inn på behandlinga, kan ein vurdere å ta supplerande røntgenbilder, eller henvise til relevant spesialist.

Uventa komplikasjoner som blødning/hematom eller sensorisk utfall etter behandling kan tyde på skade på ei usynlig grein av nervekarstrengen i mandibula. Det bør då vurderast vidare utredning med CBCT. CBCT er opp til 10 gonger meir sensitiv i oppdaginga av BMK samanlikna med OPG [5]. BMK vart oppdaga på OPG og stadfesta med CBCT i våre to kasuistikkar. Det vart tatt hensyn til den anatomiske varianten og den nære relasjonen til nerven ved fjerning av visdomstann 38 i kasus 1. Inngrepet og postoperative fase føregjekk utan komplikasjonar. I kasus 2, etter vurdering av risiko og fordelar vart det ikkje funne indikasjon for fjerning av visdomstenner i underkjeven. Dei rådande anbefalingane i Norge for retinerte visdomstenner (utan kommunikasjon til munnhola) er at dei ikkje skal fjernast profylaktisk. Visdomstennene i kasus 2 hadde nær relasjon til MK, noko som forsterkar anbefalinga om å la dei ligge. Desse visdomstennene var ved undersøkinga ikkje totalt retinert i bein, men dekka av festa gingiva. Det kan skje på eit seinare tidspunkt at patologi grunna kommunikasjon mellom 38/48 og munnhola oppstår. I kva grad påverkar den bifide mandibularkanalen vurderinga om fjerning av visdomstenner? Pasienten er 29 år, og innanfor gruppa der delvis erupterte visdomstenner er anbefalt fjerna profylaktisk. Det er vist at det er høgare risiko for nevrosensoriske utfall ved kirurgiske fjerningar av visdomstenner i mandibula hos eldre pasientar [10]. Dette kan tale for at ein her bør vurdere på nytt å heller fjerne visdomstenner medan pasienten har ein lav alder (under 30 år). Ein studie har vist at tett relasjon mellom visdomstann og MK var ein høg risikofaktor for skade på n. alveolaris inferior, medan mandibularkanalvariasjonar ikkje auka risiko for nerveskade [9]. Dette styrker argumentet med å ikkje utføre profylaktisk fjerning av visdomstennene på noverande stadium. Koronektomi kan vere eit godt alternativ dersom det vert aktuelt å fjerne visdomstenner på ny indikasjon seinare i livet. Med denne teknikken minimerer ein risiko for skade på n. alveolaris inferior [11].

Bifide mandibulære kanaler inneheld vanlegvis nevrovaskulære element, inkludert greiner av den inferiore alveolære nerven, arterien og venen [12]. Dette kan vere opphav til vanskar med å oppnå god effekt av anestesi med mandibularblokk [2][13]. Det er kjent at røntgenologisk stadfesting av ei beinkanalgrein ikkje automatisk tyder at denne inneheld ei nevrovaskulær grein av den inferiore alveolære eller mandibulære nervekarstrengen, men at det kan vere ein tett trabekulær struktur [14]. Likevel går ein ut frå at ein BMK type 4 (Langlais inndeling) som stammar frå to mandibulære foramina vanlegvis inneheld ekte nevrovaskulære strengar og kan forklare vanskar med å oppnå anestesi med klassisk mandibularblokk [13]. Når ein ikkje oppnår tilfredsstillande effekt ved mandibularblokk, og ein mistenker at ein kanalvariasjon kan vere årsaken, so kan ein bruke andre teknikkar. Desse kan vere bukkal og lingual infiltrasjonsanestesi, rothinneanestesi, intraossøs anestesi, intrapulpal anestesi og Gow-Gates teknikk. I Gow-Gates-teknikken deponerast anestesien høgare oppe på n. mandibularis, før den forgreinar seg. Den vil då anestesere alle dei sensoriske greinene tilhøyrande n. mandibularis i fossa infratemporalis.

CT og CBCT har god diagnostisk verdi når dei konvensjonelle radiologiske teknikkane ikkje kan gje nøyaktig informasjon om utstrekning og forgreiningar av mandibularkanalen. Desse radiografiske metodane kan hjelpe oss med å identifisere dei røntgentette grensene til mandibularkanalen og relasjon til nærliggande strukturar, men ikkje innhaldet. Høgoppløyseleg magnetisk resonans (MR)-bildeframstilling utført på eit Teslar (3-T)-system kan effektivt visualisere variasjonar av den mandibulære nervekarstrengen og kan brukast i dei tilfella som ikkje tydeleg kan avklarast med OPG eller til og med CT [15]. MR gjer det mogleg å identifisere innhaldet i anatomiske variantar av mandibulære kanaler, og bør vurderast når kirurgi er indisert i tilfeller med komplisert mandibularkanalforgreining.

Takk

Takk til pasientane for lesing av utkasta og samtykka til publisering av kasuistikken.