Introduktion af patient

Den 42-årig kvinde med AI var som barn og i sit voksne liv blevet fulgt tæt af tandlæger. Tænderne 14 og 24 var ifølge patienten blevet rodbehandlet for længe siden som følge af slid, herudover havde hun ikke fået udført restorative behandlinger. Hendes æstetiske problem, som altid havde været der, var blevet henvist til at skulle løses, når hun blev voksen (Figur 1). Desværre havde ingen tandlæger sørget for, at hun i tide var blevet henvist til Regionstandplejen, hvilket på daværende tidspunkt var blevet nødvendig for at få økonomisk støtte til behandling fremadrettet. Et forsøg på dispensation blev afvist. Patienten havde derfor som 42-årig måttet vente længe på at få økonomi til behandling for egen regning. Som den sundhedsbevidste person hun var, var det vigtigt for hende, at behandlingen skulle være så skånsom som muligt og samtidig være holdbar.

Kvinden var sund og rask uden bidfunktionelle problemer, havde perfekt mundhygiejne og sunde orale forhold bortset fra 14 og 24, hvor den palatinale cuspis var affrakturet subgingivalt (figur 2A, B). AI-typen blev diagnostiseret til at være hypoplastisk (kvantitativ defekt), fordi tænderne havde en generelt udtyndet emalje (her både glat og ujævn) med pittings flere steder og både hvide, gule og grålige misfarvninger (figur 1) [4]. På alle occlusalflader var emaljen delvist affraktureret, der var slid og dentin eksponeret flere steder (figur 2A, B og 3A, B).

Følgende behandling blev planlagt. Med subgingival fraktur af den palatinale cuspis på 14 og 24 var der indikation for ekstraktion. Disse to tænder skulle erstattes med keramiske broer – ikke implantater – fordi bidhævning i hele tandsættet var nødvendig, når slidte occlusalflader skulle afdækkes non-invasivt. Bidhævning på øvrige posteriore tænder blev planlagt udført med direkte plast. Det æstetiske behov i fronten ville aht. optimal æstetik og non-invasiv behandling blive udført med keramiske skalkroner på overkæbeincisiver og med direkte plast på to underkæbeincisiver.

Behandling

Før behandling blev patienten informeret om, at behandlingen ville være omfattende med lange behandlingstider – op til 2-3 timer -, der kunne komme forbigående gener undervejs bl.a. med manglende tyggefunktion i perioder og evt. fonetiske problemer samt, at de nye bidforhold ville kræve tilvænning. Patienten havde stor motivation for æstetisk behandling af de misfarvede fortænder (figur 1) og den gode samarbejdsvilje gav et godt grundlag for at igangsætte behandlingen.

Med fravær af bidfunktionelle problemer var der – af hensyn til muskler og led – ikke indikation for på forhånd at afprøve den kommende bidhøjde med bidskinne i en periode [6]. Behandlingen blev indledt i overkæben, hvor der efter ekstraktion af 14 og 24 blev fremstillet metalkeramikbroer med bidhævning i regio 15 til 13 og 23 til 26 (aplasi af 25) (figur 2). Præparation (uden occlusal beslibning) og aftryk blev udført samtidigt i begge sider og teknikeren fremstillede broerne med bidhævning ved at løfte stillepinden i artikulatoren ca. 1 mm. Efter tilpasning og cementering af broerne blev 16 behandlet occlusalt med plast (figur 2C). For at begrænse kompenserende eruption af incisiver uden occlusion, blev det samlede behandlingsforløb tidsmæssigt begrænset mest muligt.

I underkæben blev overdækning af præmolarer og molarer herefter udført med yderligere bidhævning med direkte plast i begge sider i én behandlingsseance (figur 3). For at opnå god kanttilslutning, blev der anvendt omsluttende matricer og fyldt med plast (først flow, derefter slidstærk microfil hybrid). I patientens højre side blev det først udført på 47 og 45, så der var mulighed for bidhævning på ca. 2 mm distalt. Efter polymerisering og fjernelse af matricer blev morfologi af randcristae på 47 og 45 tilpasset (sandpapirskiver/diamanter), før 46 blev opbygget på samme måde. Herefter blev præmolarer og molarer i venstre side af underkæben bygget op tilsvarende. Occlusion, artikulation samt udformning af occlusalflader med fissurer og konvekse cuspides/randcristae blev slebet ind (diamanter, sandpapirskiver og siliconepolerer), til der var god morfologi, passende bidhævning og patienten havde jævn kontakt i begge sider med 2-4 kontakter på hver tand. En plasttykkelse på ca. 2mm er - samtidig med at plasten er understøttet af tandsubstans – med til at begrænse risiko for fraktur. Selv om tilvænning til ny occlusion med plast var lettere for patienten end hvis materialet havde været keramik, måtte occlusion og artikulation efterfølgende justeret 2-3 gange.

Efter bidhævning i siderne var der i fronten skabt god plads til non-invasiv og æstetisk behandling af de fire overkæbeincisiver med keramiske skalkroner i glaskeramik (figur 4). Der blev udført let champher-præparation gingivalt med supragingival beliggenhed palatinalt og i niveau med gingiva i synlige områder. Meget begrænset præparation blev udført på approksimal- og facialflader aht. indskudsretning, mens palatinalflader ikke blev præpareret. For at kunne dække misfarvningerne med glaskeramik, blev det aftalt med teknikeren, at pladsen kunne hentes ved at lade tænderne prominere lidt mere end tidligere, hvilket er muligt, når hele fronten behandles. Af figur 5B fremgår det, at de adhæsivt cementerede skalkroner er ekstra tykke også palatinalt for at skabe occlusion efter bidhævning (incl. bidplateau for aksial belastning).

Det incisale slid på 31 og 41blev behandlet med direkte plast (figur 6). Her blev misfarvning i den incisalt eksponerede dentin først fjernet (lille kugleformet diamant) uden berøring af sund emalje og «grøften» medvirkede herefter til at skabe god retention for plasten, uden at bevel-præparation var nødvendig.

AI-defekter på tænderne 17, 27, 28, 38 og 48 var ikke behandlingskrævende og tænderne derfor ikke med i occlusion efter udført bidhævning (figur 2C, D og 3C, D). I løbet af få måneder blev occlusionen genoprettet ved kompensatorisk eruption af disse tænder. Figur 8 viser en glad patient efter afsluttet æstetisk og non-invasiv behandling med god accept af bidhævning på 3–4 mm i fronten. Prognosen for behandlingen skønnes at være god, fordi patienten har perfekt mundhygiejne, emaljedefekternes karakter har givet mulighed for adhæsiv behandling, der er valgt restaureringsmaterialer med skyldigt hensyn til funktion og æstetik og optimal kvalitet af restaureringer er forsøgt. Selv om ingen restaureringer forventes at holde evigt, så har kliniske studier vist at bidhævning/restaurering af slid og fraktur med direkte plast vist god holdbarhed [9][10][11][12], hvilket også er tilfældet med keramiske skalkroner og broer i metalkeramik [12][13][14].

Diskussion

Der er stor forskel på valg af behandling til børn, unge og voksne med AI-diagnoser, men allerede tidligt oplever mange en negativ indvirkning på livskvalitet og har brug for behandling, som fortsætter det meste af livet. Restaurering med plast/glasionomercement på børn og helt unge kan være en udfordring for både patient og tandlæge, hvor vanskelig lokalanalgesi og begrænset accept fra barnet, kan gøre det vanskeligt at lave optimale restaureringer. Samtidig er holdbarheden ofte begrænset som følge af den nedsatte binding, der er til insufficient mineraliseret emalje [3][5]. Heldigvis er der god holdbarhed, når alvorligt afficerede posteriore tænder behandles med stålkroner, fordi de beskytter mod caries, ikke slides og derved bevarer bidhøjden. Hyppig omlavning af de adhæsive restaureringer på børn må desværre nok accepteres, indtil barnet bliver ældre og klar til lidt længere varende behandlinger.

Hos voksne og unge vil restaureringer heller ikke holde livslangt og det er vigtigt – så ofte som muligt – at anvende non-invasiv behandling og udsætte tidspunktet for «endelig behandling»med fuldkroner længst muligt. I den tidligere artikel i Tandlægebladet [1] blev det vist, at æstetisk behandling med direkte plast på en ung person kunne leve op til patientens behov for æstetik og samtidigt holde i mere end 10 år. Herved kunne fuldkronebehandling udsættes på ubestemt tid eller evt. helt undgås.

Behandlingen i denne artikel giver et eksempel på, hvordan «full mouth rehabilitation» på en voksen AI-patient uden bidfunktionelle problemer med behov for forbedret æstetik og bidhævning kan udføres på en forholdsvis simpel måde med et kortvarigt behandlingsforløb og med begrænsning af omkostninger. Sådanne behandlinger bliver i andre sammenhænge ofte udført med stor vægt på funktion (tilvænning til bidhævning og ny occlusion) og afprøvning af æstetik i fronten ved - før endelig behandling – at udføre langtidsprovisorisk behandling med direkte/indirekte plastrestaureringer (aftagelig/cementeret bidskinne, provisoriske kroner eller facader). Efter måneder/år overføres den nye afprøvede occlusion/artikulation og æstetik til tandsættet ved fremstilling af indirekte onlays, facader eller fuldkroner i keramik/plast. En sådan behandling er yderst tidskrævende og omkostningsfuld. På patienter med bidfunktionelle problemer vil det dog oftest være måden at behandle på, men kan også benyttes, hvis man som behandler enten ikke behersker den mere direkte og kortvarige metode – som beskrevet i kasuistikken – eller er usikker på patientens kooperation.

Accept fra patient

Der er accept fra patienten til at kliniske fotos kan anvendes.